“我下次什么时候复查？”

“怎么看血压是不是正常呀？”

“回家血糖老是控制不好怎么办？”

“我出院了怎么做功能锻炼？”

……

        不少糖尿病、高血压等慢病患者都有类似的烦恼。由于自我管理能力的缺失，离院后病情控制陷入困境，正是看到这样的状况，我院于2016年底开展起健康管理项目。

       有人会问，健康管理是什么？简单来说，健康管理就是为患者提供专人管理和健康咨询的服务模式，能有效防止患者与医院“失联”，引导患者接受更专业的全程管理。

　　目前，我院健康管理中心在档管理的慢病患者人数已有超6000人。与加入管理初期相比，患者依从性明显提高，自我管理能力大大提升，治疗效果也越来越好。无数真实案例证明：健康管理，正是老百姓真正需要的健康服务。

基  础

开设专病门诊，一对一健康指导

　　高血压和糖尿病是我院最先开展健康管理的病种，分别于每周二、三上午开设专病门诊。在专病门诊，患者可以获得一对一专业指导：根据病情及时调整治疗方案，强化饮食控制，开展运动指导，进行并发症筛查，应季搭配中医手段调理……健康管理中心专人为患者建立健康档案，并量身定制诊疗方案。发展至当前，中风病、肿瘤、慢性阻塞性肺病、哮喘等常见慢病也逐步加入了我院的健康管理项目中。

典型案例

专业指导很重要

　　高血压患者丁老伯，辗转各医院，病情却迟迟没有改善。前两周来我院高血压门诊量血压，丁老伯愁容满面，无意中说起：“唉，换了好几种药，血压就是降不下来……”细心的健康管理员小丁意识到，肯定还有其他因素影响了血压。沟通后得知：丁老伯患糖尿病多年，只是口服降糖药，从不监测血糖及复查。小丁马上帮他联系糖尿病专科医生戴洪彬主任进行相关检查，发现丁老伯的血糖已经达到了13mmol/L，各方面指标显示有并发症的危险！小丁又立刻联系安排丁老伯住内分泌科进行全面检查和治疗。前两天，小丁在内分泌科跟随查房时又见到了丁老伯，他高兴地说：“我血糖也降了，血压也降了，心情好多了，多谢小丁啊！”

进  阶

增设电话随访，延长服务内容

　　对慢性病患者，不仅要管好诊中，还要管好诊后。健康管理员小丁每天会对重点病人开展电话随访，了解患者居家管理的情况：您的血压（血糖）监测了吗？按时服药了吗？有没有头晕头晕或其他不适呢？您的复诊时间到了，需要到医院定期复查哦……一声声问候，让病员深感亲切，一接起电话就会说：“小丁啊，你又来问候我了呀！”

典型案例

功夫不负有心人

　　曾经的李大伯就是一位典型的“不服管”糖尿病患者：患病多年，观念上不重视，用药上不规范，血糖居高不下，病情反复不见好转。面对这样的患者，健康管理员小丁充分利用面对面以及电话随访的机会，不厌其烦地进行宣教指导。功夫不负有心人，李大伯终于改变了，开始听从小丁的建议：学测血糖，像小学生一样记录；控制饮食，每餐都严格按照体重来进行搭配；坚持锻炼，每天跑步散步……经过药物调整和自我管理，李大伯近半年来血糖控制正常，人也精神很多。

再  升  级

组建医患微信群，提供在线指导

　　在长期与患者的接触中，我们的医生们发现：健康管理，需要更多、更灵活的医患沟通渠道。于是，我院健康管理中心组织科室开通了糖友圈、高血压防治沙龙群，专科医生在空余时间在线为大家提供咨询服务，并在群内分享一些有教育意义的漫画、小知识等，很受各病友的欢迎。

                                                           高血压防治沙龙群                                                                糖友圈

                                                                   哮喘之家                                                                 不寐病门诊群

　　做实健康管理是方向，我院将不断提升服务，一步步实现更专业、多层次、个性化，能覆盖诊前、诊中、诊后的健康服务模式。